Auto

Name

Vorname

Strasse und Hausnummer

Plz und Ort

Geburtsdatum

Kennzeichen

Hersteller

Schlüsselnummer Hersteller (wenn zur Hand)

Modell

Typenschlüsselnummer Modell (wenn zur Hand)

Leistung in PS

Tag der Erstzulassung

Tag der Zulassung auf Sie

jährliche Km-Leistung jährliche Km-Leistung5.000km9.000km12.000km15.000km20.000km25.000km30.000km35.000kmüber 35.000km

Führerscheindatum

Fahrzeughalter FahrzeughalterSiePartnerin/Ehefrau - gleiche AnschriftIhre Firma

Wohneigentum Wohneigentumselbst genutztes Haus bei AXA / DBV Versichertselbst genutztes Haus bei anderer VersicherungEigentumswohnungkein Wohneigentum

Nächtlicher Stellplatz Nächtlicher StellplatzEinzel-/DoppelgarageTiel-/Sammelgarage (nicht öffentlich)StraßeCarportParkplatz

Fahrzeugnutzer Fahrzeugnutzernur Sienur Sie und Partner (über 23 Jahre)alle Personen zwischen 23 und 71 JahrenPersonen unter 23 aber nicht über 71 JahrenPersonen nicht unter 23 aber über 71 JahrenPersonen unter 23 und über 71 Jahren

Falls Sie einen Nutzer unter 23 Jahren haben (Geburtsdatum)

Arbeiten Sie im öffentlichen Dienst Arbeiten Sie im öffentlichen Dienstjanein

Haben Sie ihren Wagen geleast? Haben Sie ihren Wagen geleast?janein

Schäden in den letzten 2 Jahren? - Haftpflicht Schäden in den letzten 2 Jahren? - Haftpflichtkeine1 Schaden2 Schäden3 Schäden

Schäden in den letzten 2 Jahren? - Teilkasko Schäden in den letzten 2 Jahren? - Teilkaskokeine1 Schaden2 Schäden3 Schäden

Schäden in den letzten 2 Jahren? - Vollkasko Schäden in den letzten 2 Jahren? - Vollkaskokeine1 Schaden2 Schäden3 Schäden

Falls Sie einen Nutzer unter 20 Jahren haben - begleitendes Fahren? Falls Sie einen Nutzer unter 20 Jahren haben - begleitendes Fahren?janein

Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht (SF-Klasse) Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht (SF-Klasse)SF SSF MSF 0SF 1/2SF 1SF 2SF 3SF 4SF 5SF 6SF 7SF 8SF 9SF 10SF 11SF 12SF 13SF 14SF 15SF 16SF 17SF 18SF 19SF 20SF 21SF 22SF 23SF 24SF 25SF 26SF 27SF 28SF 29SF 30SF 31SF 32SF 33SF 34SF 35

Schadenfreiheitsklasse Vollkasko (SF-Klasse) Schadenfreiheitsklasse Vollkasko (SF-Klasse)SF SSF MSF 0SF 1/2SF 1SF 2SF 3SF 4SF 5SF 6SF 7SF 8SF 9SF 10SF 11SF 12SF 13SF 14SF 15SF 16SF 17SF 18SF 19SF 20SF 21SF 22SF 23SF 24SF 25SF 26SF 27SF 28SF 29SF 30SF 31SF 32SF 33SF 34SF 35

Selbstbeteiligung Teilkasko Selbstbeteiligung Teilkaskokeine150 €200 €300 €400 €500 €1000 €2000 €

Selbstbeteiligung Vollkasko Selbstbeteiligung Vollkaskokeine150 €200 €300 €400 €500 €1000 €2000 €5000 €

Rabattschutz Rabattschutzjanein

Werkstattbindung durch die Versicherung Werkstattbindung durch die Versicherungjanein

gewünschte Zahlweise gewünschte Zahlweisejährlich1/2 jährlich1/4 jährlichmonatlich 8nur bei Abbuchung möglich)

E-Mail-Adresse

Gerne können Sie uns noch eine Nachricht zukommen lassen

Datenschutzerklärung - Bei der Kontaktaufnahme mit uns (z.B. per Kontaktformular, E-Mail, Telefon oder via sozialer Medien) werden die Angaben des Nutzers zur Bearbeitung der Kontaktanfrage und deren Abwicklung gem. Art. 6 Abs. 1 lit. b) DSGVO verarbeitet. Die Angaben der Nutzer können in einem Customer-Relationship-Management System ("CRM System") oder vergleichbarer Anfragenorganisation gespeichert werden. Wir löschen die Anfragen, sofern diese nicht mehr erforderlich sind. Wir überprüfen die Erforderlichkeit alle zwei Jahre; Ferner gelten die gesetzlichen Archivierungspflichten. Erstellt mit Datenschutz-Generator.de von RA Dr Thomas Schwenke